1. определение
2. Этиология и патогенез
3. Клиническая картина и естественное течение
4. признание
5. Критерии диагностики
6. Дифференциальный диагноз
7. лечение
8. Симптоматическое лечение

Широта грипп
Грипп Исторический

очерк 400 г. до н.э. - описание эпидемии, сходной с гриппом (Гиппократ)
1918-1920 - пандемия гриппа H1N1, так называемая испанки
1931 - выделение вируса гриппа А от свиней (Shope)
1933 - выделение вируса гриппа А от человека (Smith et al.)
1937 г. - разработка первой вакцины против гриппа (Солк)
1999 - Введение первого ингибитора нейраминидазы - осельтамивира (Тамифлю®)
2009 год - последняя пандемия гриппа A / H1N1pdm09

определение

Грипп - это острое инфекционное заболевание, вызванное инфекцией дыхательной системы вирусом гриппа.
Сезонный грипп - это заболевание, которое возникает ежегодно в период эпидемии и вызывается распространением среди людей типичных вирусов гриппа. В северном полушарии сезон гриппа обычно длится 3 месяца и приходится на период с октября по апрель (заболеваемость в Польше - рисунок 1), а в южном полушарии - с мая по сентябрь.
Пандемический грипп - это тип гриппа, который возникает каждые десятки или несколько десятков лет в форме глобальных эпидемий (пандемий), вызванных новыми, ранее неизвестными людям, подтипами или вариантами вируса, например Испанский (в 1920-е годы). Поскольку большинство людей в популяции (в исключительных случаях ни у кого) не имеют даже остаточного иммунитета к таким новым типам вируса, инфекция распространяется очень быстро - во время пандемии число случаев в несколько раз выше, чем во время ежегодных эпидемий сезонного гриппа. ВОЗ принимает решение о пандемии, основываясь на географическом охвате инфекций новым типом вируса, а не на уровне тяжести гриппа.

(нажмите, чтобы увеличить)
Рис. 1. Грипп в Польше

Этиология и патогенез

1. Этиологический фактор: вирус гриппа A, B или C. Эпидемические заболевания у людей вызывают типы A и B, тогда как вирус типа C ответственен за легкие спорадические случаи и не вызывает эпидемий. Тип A подразделяется на подтипы на основе антигенной специфичности двух поверхностных белков - гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N). Сезонный грипп чаще всего вызывается вирусами подтипов H1N1 и H3N2 (в некоторых сезонах H1N2), в меньшей степени - вирусами гриппа B (в среднем в 20% случаев). Вирусы гриппа А характеризуются высокой антигенной вариабельностью, которая вызывает риск развития каждый год и необходимость обновления состава вакцин каждый год. В пределах типа B были выделены две различные генетические линии (Yamagata и Victoria), но антигенная вариация типа B намного меньше, чем вирусы типа A, и не подразделяется на подтипы. Вирусы типа B, принадлежащие к обеим генетическим линиям, циркулировали в течение большинства последних сезонов эпидемии гриппа. В июне 2009 г. ВОЗ объявила о пандемии, вызванной новым вариантом вируса гриппа H1N1pdm09 (ранее A / H1N1v, так называемый свиной грипп), который доминировал в сезоне 2009/2010 гг., Почти полностью заменив предыдущие подтипы сезонного гриппа. В последующие попандемические сезоны этот вариант вируса продолжает существовать, хотя и с меньшим процентом.
Сезоны гриппа очень изменчивы. В сезоне 2016/2017 в Польше было зарегистрировано> 3,8 миллиона случаев и подозрений на грипп (на 25% больше, чем в сезоне 2015/2016),> 13 779 пациентов были госпитализированы (на 16% больше, чем в сезоне 2015/2016), и 24 человека считались причиной смерти. Преобладали инфекции, вызванные вирусами гриппа A / H3N2.
В последние годы спорадические случаи, вызванные вирусами птичьего гриппа (потенциальные типы пандемии), наблюдались у людей с высоким риском осложнений и высокой смертностью, главным образом в Азии и Египте (H5N1), а в последнее время в Китае (H7N9). В 2016-2017 годах вирус H5N8 был обнаружен у диких птиц и домашней птицы в Польше. Однако до настоящего времени не было обнаружено, что вирусы птичьего гриппа легко передаются от человека к человеку.
2. Патомеханизм. Вирусы гриппа А через гемагглютинин связываются с эпителиальными клетками верхних и нижних дыхательных путей, а затем размножаются в них, что приводит к набуханию и некрозу эпителия трахеи, бронхов и бронхиол. Вирусной нагрузки нет, а общие симптомы являются результатом действия цитокинов, высвобождаемых при воспалительной реакции. Исключением является внелегочная репликация вируса птичьего гриппа подтипа H5N1. Цикл репликации длится 6-12 ч. По сравнению с типичными вирусами сезонного гриппа вирус A / H1N1pdm09 обладает более высокой аффинностью к эпителиальным клеткам нижних дыхательных путей, проникает в дыхательную систему глубже и поражает легочные альвеолы.
3. Резервуар и маршрут транспортировки (вирусы гриппа А): люди, включая некоторых животных (например, свиньи, морские млекопитающие, лошади, кошачьи, собаки, домашние и дикие птицы). Инфекция передается чаще всего каплями, реже при контакте с загрязненными предметами или руками, а источником инфекции является больной или инфицированный человек. В случае птичьего гриппа источником инфекции является больная птица. Передача инфекции человеку может происходить при непосредственном тесном контакте с больной или мертвой птицей (касаясь ее), употребляя в пищу сырое или недоваренное мясо или больные яйца сырых птиц.
4. Факторы риска заражения
1) длительное пребывание в непосредственной близости (до 1,5 м) от незащищенного больного гриппом (маска для лица) или контакта лицом к лицу
2) прямой контакт с больным или инфицированным человеком или с зараженными предметами
3) неадекватная гигиена рук
4) касаясь загрязненных рук вокруг рта, носа, глаз
5) пребывание в больших скоплениях людей во время сезона гриппа.
5. Инкубационный период и инфекционность: инкубационный период составляет 1-4 дня (в среднем 2 дня). Инфекционный период у взрослых составляет 1 день до и до 5 дней после появления симптомов (иногда до 10 дней), а у маленьких детей - за несколько дней до и ≥10 дней после появления симптомов. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут выделять вирус на срок до нескольких месяцев.

Клиническая картина и естественное течение

Внезапное появление симптомов:
1) общее - лихорадка, озноб, значительная слабость, мышечная боль, головная боль (чаще всего в лобной области и узловой области), чувство разбитости и плохое общее самочувствие
2) со стороны дыхательной системы - боль в горле, симптомы ринита (обычно не очень тяжелые), сухой и утомительный кашель
3) вышеуказанные симптомы реже сопровождаются (особенно у детей) симптомами ларингита или среднего уха, тошноты, рвоты, легкой диареи. У пожилых людей основными симптомами могут быть значительная слабость или нарушения сознания.
Заболевание обычно проходит спонтанно через 3-7 дней, но кашель и срыв могут продолжаться ≥ 2 недели. До 50% инфекций протекают бессимптомно.

признание

Вспомогательное исследование

Выявление этиологического фактора:
1) обнаружение генетического материала вируса (с помощью ОТ-ПЦР), иммунофлуоресцентного метода (прямой [DFA] или косвенный [IFA]), вирусных клеточных культур и экспресс-тестов (RIDT) в материале, собранном как из носа, так и из горла (аспират, образцы ополаскивателя, тампона, носа и горла должны быть объединены).
RT-PCR является наиболее чувствительным методом (материал должен собираться тампоном, полностью сделанным из пластика [он не должен содержать хлопок, хлопок или дерево]). На результат теста влияют несколько факторов: тип материала, способ и время его сбора от начала заболевания, условия хранения и транспортировки. Любые недостатки могут привести к ложному отрицанию. В случае сильного клинического подозрения, следует рассмотреть повторный тест. В случае поражения нижних дыхательных путей, исследование трахеи и бронхиального аспирата характеризуется большей диагностической ценностью. RT-PCR выполняет несколько эталонных лабораторий в стране в некоторых провинциальных санитарно-эпидемиологических станциях (Белосток, Быдгощ, Гданьск, Катовице, Краков, Лодзь, Ольштын, Познань, Варшава, Вроцлав) и Национальный институт общественного здравоохранения - Национальный институт гигиены труда (NIZ PIZ) ) в Варшаве.
Экспресс-тесты (RIDT) для выявления антигена гриппа характеризуются высокой специфичностью (в среднем 98%), но умеренной чувствительностью (в среднем 50-60%, чаще у детей), поэтому отрицательный результат не может быть основанием для исключения инфекции при данных Клинико-эпидемиологические показатели указывают на грипп. Ложноотрицательные результаты возникают чаще всего, когда уровень заболеваемости гриппом среди населения высок (середина эпидемического сезона), поэтому прогностическая ценность отрицательного результата при этом является наименьшей. Ложные положительные результаты, однако, встречаются редко, чаще всего, когда заболеваемость гриппом низкая (начало и конец эпидемического сезона и лето), а прогностическая ценность положительного результата является самой высокой во время ажиотажа заболеваемости.
В общем, вирусологическое тестирование не является необходимым, но его следует рассматривать у пациентов с высоким риском осложнений или в случае тяжелых (осложнений) или прогрессирующих гриппоподобных заболеваний или других показаний для госпитализации, поскольку результат влияет на лечение. Время ожидания результата теста зависит от метода: обычная клеточная культура - 3-10 дней, быстрые клеточные культуры - 1-3 дня, иммунофлюоресценция (DFA, IFA) - 1-4 ч, ОТ-ПЦР - 1-6 ч, RIDT - 2) серологические тесты - они не важны на практике. Титр антител против вируса гриппа (антигемагглютинин) в сыворотке крови, собранной во время острой фазы заболевания, можно измерить и спустя ≥ 10-14 дней, в фазе выздоровления; Сероконверсия или ≥4-кратное увеличение титров антител является причиной инфекции.

Критерии диагностики

1. Диагностика инфекции
Основным критерием диагностики инфекции (лабораторно подтвержденный грипп) является положительный результат вирусологического обследования. Клиническая картина не позволяет достоверно поставить диагноз гриппа, так как многие другие респираторные патогены дают сходные симптомы (так называемое гриппоподобное заболевание). Диагноз гриппа следует рассматривать в эпидемический сезон (рис. 1) для каждого пациента с лихорадкой и респираторными симптомами (боль в горле, насморк или кашель).
2. Классификация тяжести заболевания
Тяжелый случай или осложнения гриппа (показания к госпитализации) - начальные симптомы (кроме типичных) также включают ≥1 из следующих состояний:
1) заболевания нижних дыхательных путей (пневмония) - клинические симптомы ( тахипноэ и другие симптомы одышки, гипоксии) и / или рентгенологические особенности
2) симптомы нервной системы - судороги (в том числе лихорадка), нарушения сознания и энцефалопатии, энцефалит, очаговые неврологические нарушения, синдром Гийена-Барре, острый поперечный миелит
3) вторичные осложнения, включая миокардит, почечную недостаточность, полиорганную недостаточность, сепсис и септический шок, разрушение скелетных мышц ( рабдомиолиз )
4) обострение хронического основного заболевания, в том числе хронических респираторных заболеваний (астма, ХОБЛ), сердца (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), печени, почек и диабета
5) кроме вышеуказанного условия и показания к госпитализации
6) любой из симптомов прогрессирующего заболевания (см. Ниже).

Прогрессирующее (эскалация) заболевания - появление симптомов тревоги свидетельствует о прогрессировании заболевания у пациентов, которые обратились к врачу из-за неосложненного гриппа. Ухудшение состояния пациента может происходить очень быстро (например, в течение 24 часов), поэтому возникновение симптомов тревоги является показанием для немедленной проверки лечения пациента, а в большинстве случаев также для госпитализации (пункты 1-3 ниже).

Симптомы тревоги включают в себя:
1) признаки, симптомы, признаки лабораторной недостаточности кровообращения и дыхания: одышка, цианоз, кровохарканье, боль в груди, гипотония, снижение насыщения кислородом гемоглобина
2) симптомы, указывающие на осложнения со стороны ЦНС: нарушения сознания, потеря сознания, патологическая сонливость, периодические или длительные припадки, значительная слабость, паралич или парез
3) симптомы сильного обезвоживания - снижение активности, головокружение или обморок при попытке встать, патологическая сонливость или снижение диуреза
4) лабораторные и / или клинические симптомы персистирующей вирусной или вторичной инфекции инвазивной бактериальной инфекции
5) постоянство или рецидив высокой температуры или других симптомов через 3 дня.

Дифференциальный диагноз

1) простуда и другие вирусные инфекции дыхательных путей
2) бактериальные инфекции дыхательных путей, в том числе пневмония, острый риносинусит, стрептококковая стенокардия
3) обострение ХОБЛ или астмы
4) острая ВИЧ-инфекция
5) инфекционный мононуклеоз
6) острый миелоидный лейкоз
7) малярия или бабезиоз

лечение

Краткое содержание процесса - табл. 1, рис. 2 и рис. 3.

Таблица 1. Краткое изложение правил обращения с пациентами с гриппом.Методы

распознавания процедур. RT-PCR является самым быстрым и наиболее чувствительным методом выявления инфекции. Точность экспресс-антигенных диагностических тестов (RIDT) варьируется, и отрицательный результат не исключает заражение вирусом гриппа. Поэтому решение о начале лечения должно приниматься на основе клинической картины в контексте активности вируса гриппа в данной области (рис. 1). антибиотики В случае пневмонии эмпирическая терапия такая же, как и при внебольничной пневмонии в соответствии с текущими рекомендациями, пока не будут получены микробиологические результаты (например, 2-3 дня); затем, возможно, модифицируют лечение в зависимости от восприимчивости патогенного агента. Противовирусное лечение Если указано, рекомендуется раннее лечение осельтамивиром или занамивиром. Если течение болезни тяжелое, следует рассмотреть возможность пролонгированного лечения осельтамивиром (≥10 дней). Изредка наблюдалась резистентность к осельтамивиру; следует подозревать, когда нет ответа на лечение. ГКС. Рутинное применение глюкокортикостероидов у пациентов с первичной пневмонией гриппа не рекомендуется. Они могут быть рассмотрены для низких доз GCS, а также у пациентов с септическим шоком, требующих терапии вазопрессором. инфекционный контроль Стандартные меры предосторожности и предотвращения попадания капель секрета из дыхательных путей. Во время процедур, генерирующих аэрозоль этого секрета, следует использовать защитные маски (N95, FFP2 или того же класса), средства защиты глаз, передники, перчатки и адекватную вентиляцию помещений (естественную или механическую). NSLPZ, жаропонижающие средства Парацетамол по или пр Избегайте использования салицилатов (ацетилсалициловой кислоты) у людей <до 18 лет из-за риска синдрома Рейе. Кислородная терапия SpO2 следует контролировать и поддерживать> 90% (у беременных женщин 92-95%) с использованием носовых канюль или лицевых масок. Высокий поток кислорода (10 л / мин) может быть необходим при тяжелом течении заболевания. Обращение с беременными и кормящими женщинами Принимайте озельтамивир как можно раньше. Нет данных о безопасности применения доз, превышающих стандартные, противовирусных препаратов. Следует убедиться, что противомикробные препараты против вторичных инфекций безопасны в этой группе пациентов. НСЛПЗ следует избегать. SpO2 должен поддерживаться в пределах 92-95%. Во время болезни и противовирусной терапии нет необходимости прекращать кормление грудью (женщина должна соблюдать правила гигиены: часто мыть руки, надевать одноразовую маску во время контакта с ребенком). GKS - глюкокортикостероиды, NSLPZ - нестероидные противовоспалительные препараты, SpO2 - насыщение кислородом гемоглобина (нажмите, чтобы увеличить)
Рис. 2. Первоначальное клиническое ведение в случае неосложненного гриппоподобного заболевания или гриппа (по данным ВОЗ, 2009 г.) (нажмите, чтобы увеличить)
Рис. 3. Первоначальное клиническое ведение при гриппозной пневмонии (по данным ВОЗ, 2009 г.)

Симптоматическое лечение

1. Отдых в постели, питье большого количества жидкости, изоляция пациента (особенно от людей с повышенным риском осложнений гриппа).
2. Жаропонижающие препараты и анальгетики - парацетамол, NSLPZ (например, ибупрофен); ацетилсалициловая кислота не должна использоваться у детей и подростков до 18 лет (из-за риска синдрома Рейе).
3. При необходимости: противокашлевые средства (в более легком случае столовая ложка меда перед сном), препараты, сжимающие сосуды слизистой оболочки носа, изотонические или гипертонические растворы NaCl до носа.
4. Обычно используемые лекарства, такие как витамин С и рутозид, неэффективны. Гомеопатические препараты (например, осциллококцинум) - полезный анекдотический эффект.
5. Пациентов с дыхательной недостаточностью следует перевести в центр, который проводит экстракорпоральную трансмембранную оксигенацию (ЭКМО), что может снизить смертность.

Похожие

Комментарии